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Sessões de terapia ocupacional que ultrapassam cobertura de plano também devem ser custeadas por coparticipação

A cláusula contratual de plano de saúde que permite a interrupção do tratamento após o esgotamento do número de sessões asseguradas no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é considerada nula também no caso de sessões de terapia ocupacional. 

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) deu parcial provimento ao recurso de um segurado para estabelecer a coparticipação como forma de custear as sessões de terapia ocupacional excedentes ao número estipulado por resolução da ANS. 

Em outubro de 2017, a turma decidiu que as sessões de psicoterapia que ultrapassam a cobertura do plano de saúde devem ser custeadas por coparticipação. Agora, o colegiado aplicou a mesma razão de decidir para os casos que envolvem sessões de terapia ocupacional. 

Segundo a ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso, “as razões fático-normativas em que se funda este precedente revelam que a prévia limitação de quantidade de sessões de psicoterapia implica significativa rest…
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Hospital e plano de saúde são condenados a arcar com custos de tratamento contra câncer

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve decisão que condenou um hospital e um plano de saúde a compartilharem solidariamente a responsabilidade pela quimioterapia de uma paciente que, após iniciar o procedimento médico no estabelecimento, foi surpreendida com a informação de que o tratamento seria encerrado em razão do descredenciamento do convênio. Segundo a relatora dos recursos do hospital e da operadora do plano, ministra Nancy Andrighi, a jurisprudência da corte entende que, independentemente de quem tenha sido de fato o responsável pelo defeito na prestação do serviço, todos se apresentam, frente ao consumidor, como responsáveis de direito. “O entendimento exarado pelo tribunal de origem encontra-se em consonância com o do STJ, no sentido de que existe responsabilidade solidária entre a operadora de plano de saúde e o hospital conveniado pela reparação dos prejuízos sofridos pela beneficiária do plano, decorrente da má prestação dos serviços – configurada…

Hospital pagará indenização de R$ 150 mil por morte de bebê com síndrome de Down

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve decisão da Justiça de São Paulo que condenou o Hospital Materno Infantil Antoninho da Rocha Marmo a pagar indenização por danos morais de R$ 150 mil à família de um recém-nascido com síndrome de Down que, após obtenção de alta, acabou tendo complicações em virtude de uma malformação corporal e faleceu. Por unanimidade, o colegiado confirmou o dever de indenizar com base nas conclusões do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), no sentido de que houve imprudência do hospital em dar a alta médica ao bebê sem realizar exames de rastreamento de eventuais malformações, que posteriormente causaram o óbito. De acordo com a família, após o nascimento, no ano 2000, constatou-se que o bebê tinha síndrome de Down. Mesmo assim, o recém-nascido foi liberado do hospital. Dois dias depois da alta, a criança apresentou abdome inchado e, após dificuldades de atendimento no hospital do parto, foi avaliada em outra casa de saúde, que a inter…

Ministério Público tem legitimidade para pleitear remédios e tratamentos para beneficiários individualizados

O Ministério Público é parte legítima para pleitear tratamento médico ou entrega de medicamentos em ações propostas contra entes federativos, mesmo que seja em favor de beneficiários individualizados. A legitimidade decorre da caracterização da saúde como direito individual indisponível, o que atrai a competência ministerial prevista pela Lei Orgânica do Ministério Público (Lei 8.625/93). A tese foi fixada pela Primeira Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sob o rito dos recursos repetitivos. Com o julgamento da controvérsia, pelo menos mil ações que aguardavam a resolução do Tema Repetitivo 766 poderão agora ter andamento nas instâncias ordinárias em todo o país. O relator dos recursos especiais julgados pela seção, ministro Og Fernandes, destacou que a definição da legitimidade do MP tem relação direta com a disponibilidade, ou não, dos direitos individuais debatidos. Se disponíveis – ou seja, quando podem ser abdicados pelo titular –, não haveria legitimidade da atuação min…

Primeira Seção define requisitos para fornecimento de remédios fora da lista do SUS

A Primeira Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) concluiu na manhã desta quarta-feira (25) o julgamento do recurso repetitivo, relatado pelo ministro Benedito Gonçalves, que fixa requisitos para que o Poder Judiciário determine o fornecimento de remédios fora da lista do Sistema Único de Saúde (SUS). Os critérios estabelecidos só serão exigidos nos processos judiciais que forem distribuídos a partir desta decisão. A tese fixada estabelece que constitui obrigação do poder público o fornecimento de medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS, desde que presentes, cumulativamente, os seguintes requisitos: 1 - Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; 2 - Incapacidade financeira do paciente de arcar com o custo do medicamento prescrito; e 3 - Existência de r…

Reajuste em contratos coletivos de plano de saúde com menos de 30 beneficiários deve seguir regime de agrupamento contratual

As operadoras de planos de saúde privados devem calcular o percentual de reajuste anual de seus contratos coletivos empresariais com menos de 30 beneficiários com base no agrupamento desses contratos e na distribuição do reajuste para todos eles. Esse foi o entendimento da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao julgar recurso especial interposto por segurado que questionou o reajuste de 164,91% em seu contrato de plano de saúde após alteração de faixa etária. Na petição inicial, o segurado relatou que possuía um plano de saúde coletivo empresarial, em que eram beneficiários ele, como representante legal da empresa, sua esposa e as três filhas. Disse que, após dois dos beneficiários completarem 60 anos, foi surpreendido com um aumento que considerou abusivo, discriminatório e fora dos padrões de aumentos anuais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Características híbridas Em seu voto, o relator do recurso especial, ministro Villas Bôas Cueva, destacou a impo…

Plano de saúde indenizará paciente por não autorizar cirurgia

Procedimento emergencial era único meio de cura.
        A1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou empresa de plano de saúde a custear cirurgia de paciente, incluindo materiais indicados pelos médicos, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20 mil. A decisão de primeiro grau havia determinado que o plano de saúde arcasse com os custos da cirurgia, mas a indenização fora negada.
        O autor, então, recorreu ao TJSP pedindo a reparação por danos morais, sob o argumento de que recusa causou enorme agonia, uma vez que o procedimento para tratamento de tumor cerebral era o único meio de obter a cura. O plano de saúde, por sua vez, alegou que acabou autorizando a cirurgia antes mesmo de ser intimada no processo.
        Para o desembargador Rui Cascaldi, relator da apelação, a empresa deveria ter atendido o pedido de imediato, por se tratar de procedimento de urgência. “O atendimento dias depois autoriza a presunção de que houve re…