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Justiça afasta aumento abusivo da Unimed FESP

O juiz da 44a. Vara Cível da Comarca da Capital do Estado de São Paulo concedeu tutela de urgência para afastar o reajuste aplicado pela Unimed FESP em plano coletivo por adesão. A Unimed FESP reajustou o plano coletivo por adesão da Autora da ação em 34,9% no ano de 2017. Em 2016, a Unimed FESP já havia aplicado reajuste de 28%, quando o reajuste máximo autorizado pela ANS para planos individuais foi de 13,55%.
O juiz afirmou na decisão que "Em análise inicial, não parece razoável que os valores mensais sejam aumentados exorbitantemente sem demonstração satisfatória, pela ré, dos fatos que justificariam o reajuste tal como operado o qual pode, inclusive, inviabilizar a manutenção da avença."
Esta decisão soma-se a outras concedidas pela Justiça de São Paulo, inclusive com sentenças e acórdãos, que tem julgado abusivo o aumento imposto pela Unimed FESP aos seus beneficiários de plano de saúde, a grande maioria oriundos de planos da antiga Unimed Paulistana.
Se você tem alguma…
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Beneficiário de plano de saúde coletivo tem legitimidade para questionar rescisão unilateral por operadora

Nos casos em que ocorrer rescisão unilateral abusiva de contrato de plano de saúde coletivo por parte da operadora, o beneficiário final do plano tem legitimidade para ajuizar ação individual questionando o ato tido por ilegal. Baseada nesse entendimento, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) cassou acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que havia extinguido o processo sem resolução de mérito por considerar que faltava legitimidade ativa ao beneficiário do plano de saúde coletivo. A turma determinou o regular julgamento da ação. Segundo a relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, a discussão sobre legitimidade para pleitear a manutenção de beneficiário no plano deve se dar à luz da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98). A ministra explicou que nos planos de saúde coletivos a relação jurídica envolve uma operadora e uma pessoa jurídica que atua em favor de uma classe ou em favor de seus próprios empregados. Assim, para a ministra, mesmo nos planos de saúde c…

ANS suspende venda de 31 planos de saúde de 10 operadoras

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulga, nesta quinta-feira (30/11), a lista de planos de saúde que terão a comercialização suspensa em função de reclamações relativas à cobertura assistencial - como negativas e demora no atendimento - recebidas no 3º trimestre de 2017. A medida faz parte do acompanhamento periódico realizado pela reguladora através do Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento. Neste ciclo, estão sendo suspensos 31 planos de saúde de 10 operadoras. A medida entrará em vigor no dia 08/12. Os 167,7 mil beneficiários dos planos suspensos neste ciclo estão protegidos com a medida e continuam a ter assistência regular.  A diretora de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS, Karla Coelho, explica que o Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento tem como objetivo garantir uma assistência mais qualificada aos beneficiários de planos de saúde. “A medida é um incentivo para que as empresas ofereçam aos seus clientes melhores serviços. Para i…

União não pode ser condenada a ressarcir gastos com saúde de cidadão que optou por atendimento na rede particular

Por unanimidade, a 6ª Turma do Tribunal Regional Federal da 1ª Região negou provimento ao recurso apresentado pelo espólio da parte autora objetivando a condenação da União, do Estado da Bahia e do Município de Salvador ao ressarcimento total dos gastos despendidos quando do tratamento de saúde da autora em hospital particular. Na decisão, o relator, desembargador federal Kassio Nunes Marques, afirmou que a prestação da assistência à saúde pelo poder público se dá em estabelecimentos públicos ou privados conveniados ao Sistema Único de Saúde (SUS), “não se admitindo que o administrado escolha o estabelecimento hospitalar que queira se tratar, como no caso em apreço”. 

Na apelação, o espólio alegou que sua demanda não tem como objetivo a prestação de serviço de saúde por parte do Estado a um cidadão, mas sim, a busca de ressarcimento por gastos devido à violação estatal na prestação de seu dever constitucional. “Assim, em se tratando de ressarcimento de gastos devido à omissão do Estado…

Carência para emergência e urgência não pode superar 24 horas

O Superior Tribunal de Justiça editou súmula afirmando que "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para a utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".
A Súmula, publicada no DJe no dia 20 de novembro de 2017, foi objeto de discussão e aprovação na Segunda Seção do Tribunal, o que demonstra decisões reiteradas em recursos de competência do STJ.
O que é curioso é o fato da alínea "c", do inciso V, do artigo 12 da Lei 9.656/98 ter a seguinte redação:
"V - quando fixar prazos de carência:
(...)
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência."
O texto da lei é bastante claro, porém a margem de interpretação recai sobre o que são casos de urgência e emergência.
São considerados casos de emergência aqueles em que há risco imediato de vida ou de lesões irrepa…

Plano de saúde não é obrigado a incluir inseminação artificial em cobertura assistencial

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que não é abusiva a exclusão de inseminação artificial do rol de procedimentos obrigatórios de plano de saúde. O colegiado deu provimento a recurso interposto pela Amil Assistência Médica Internacional contra decisão que determinou o custeio de reprodução assistida (in vitro) de uma segurada impossibilitada de engravidar por ser portadora de endometriose. Segundo a relatora do processo, ministra Nancy Andrighi, no ano em que a ação para realização do procedimento foi ajuizada, estava em vigor a Resolução Normativa 338/2013 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que previa tratamento cirúrgico para endometriose. A ministra, entretanto, considerou que a doença “não é tratada com inseminação artificial por meio da técnica de fertilização in vitro. Esse procedimento artificial está expressamente excluído do plano-referência em assistência à saúde”, disse. A relatora também ressaltou que a própria resolução permitia …

Planos de saúde serão obrigados a oferecer 18 novos procedimentos em 2018

A partir de janeiro de 2018, a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde será ampliada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A nova listagem terá a inclusão de 18 novos procedimentos, entre exames, terapias e cirurgias, além da ampliação de cobertura para outros sete, incluindo medicamentos orais contra o câncer. Pela primeira vez, um medicamento para tratamento da esclerose múltipla foi incluído. 

A atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde será publicada amanhã (8) no Diário Oficial da União e passa a valer a partir do dia 2 de janeiro. A nova lista é obrigatória para todos os planos de saúde contratados a partir da entrada em vigor da Lei nº 9.656 de 1998, ou àqueles que foram adaptados à lei. 

A ampliação da cobertura pode levar a aumento das mensalidades. Após a publicação da Resolução Normativa que amplia a lista obrigatória, a inclusão das novas coberturas é avaliada por um ano pela ANS. Caso a agência identifique impacto financeiro, este será aval…