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Mostrando postagens de 2017

Carência para emergência e urgência não pode superar 24 horas

O Superior Tribunal de Justiça editou súmula afirmando que "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para a utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".
A Súmula, publicada no DJe no dia 20 de novembro de 2017, foi objeto de discussão e aprovação na Segunda Seção do Tribunal, o que demonstra decisões reiteradas em recursos de competência do STJ.
O que é curioso é o fato da alínea "c", do inciso V, do artigo 12 da Lei 9.656/98 ter a seguinte redação:
"V - quando fixar prazos de carência:
(...)
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência."
O texto da lei é bastante claro, porém a margem de interpretação recai sobre o que são casos de urgência e emergência.
São considerados casos de emergência aqueles em que há risco imediato de vida ou de lesões irrepa…

Plano de saúde não é obrigado a incluir inseminação artificial em cobertura assistencial

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que não é abusiva a exclusão de inseminação artificial do rol de procedimentos obrigatórios de plano de saúde. O colegiado deu provimento a recurso interposto pela Amil Assistência Médica Internacional contra decisão que determinou o custeio de reprodução assistida (in vitro) de uma segurada impossibilitada de engravidar por ser portadora de endometriose. Segundo a relatora do processo, ministra Nancy Andrighi, no ano em que a ação para realização do procedimento foi ajuizada, estava em vigor a Resolução Normativa 338/2013 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que previa tratamento cirúrgico para endometriose. A ministra, entretanto, considerou que a doença “não é tratada com inseminação artificial por meio da técnica de fertilização in vitro. Esse procedimento artificial está expressamente excluído do plano-referência em assistência à saúde”, disse. A relatora também ressaltou que a própria resolução permitia …

Planos de saúde serão obrigados a oferecer 18 novos procedimentos em 2018

A partir de janeiro de 2018, a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde será ampliada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A nova listagem terá a inclusão de 18 novos procedimentos, entre exames, terapias e cirurgias, além da ampliação de cobertura para outros sete, incluindo medicamentos orais contra o câncer. Pela primeira vez, um medicamento para tratamento da esclerose múltipla foi incluído. 

A atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde será publicada amanhã (8) no Diário Oficial da União e passa a valer a partir do dia 2 de janeiro. A nova lista é obrigatória para todos os planos de saúde contratados a partir da entrada em vigor da Lei nº 9.656 de 1998, ou àqueles que foram adaptados à lei. 

A ampliação da cobertura pode levar a aumento das mensalidades. Após a publicação da Resolução Normativa que amplia a lista obrigatória, a inclusão das novas coberturas é avaliada por um ano pela ANS. Caso a agência identifique impacto financeiro, este será aval…

TRF3 confirma multa a operadora de plano de saúde por negar cirurgia de retirada de nódulo

Revisão e emissão da autorização, após o pedido de informações no processo administrativo, não afastam a aplicação da penalidade
A Sexta Turma do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF3) confirmou a legalidade de auto de infração e de multa aplicada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a operadora de plano de saúde que negou procedimento médico de retirada de nódulo a beneficiária do plano. A cirurgia foi custeada pela própria paciente.

Após ter o pedido de anulação da autuação negado no primeiro grau da Justiça Federal, a operadora ingressou com recurso no TRF3. Alegou que a negativa de cobertura inicial, baseada no relatório médico, foi revista, razão pela qual emitiu, posteriormente, a autorização. Também afirmou que só tomou conhecimento do pagamento das despesas pela beneficiária quando da ciência da lavratura do auto. Após isso, tomando as providências necessárias para efetuar o reembolso espontâneo e voluntário a fim de reparar os prejuízos e danos eventualmente…

Liminar suspende aumento de plano de saúde da Sul América

Reajuste por faixa etária superava 100%.
        O juiz José Wilson Gonçalves, da 5ª Vara Cível de Santos, concedeu liminar para suspender provisoriamente aumento de plano de saúde aplicado por uma seguradora a uma cliente. De acordo com a decisão, o reajuste aplicado em razão de mudança de faixa etária superaria 100%.
        Foi determinada a emissão de novos boletos sem a aplicação do aumento e fixada multa diária de R$ 1 mil, até o limite de R$ 500 mil, em caso de descumprimento da decisão.
        O magistrado mencionou em seu despacho julgamento do Superior Tribunal de Justiça, destacando que o reajuste por faixa etária deve estar previsto em contrato e observar as normas de órgãos governamentais reguladores. Também ressaltou que não podem ser aplicados percentuais aleatórios e sem base atuarial idônea. “Incumbirá à operadora a prova acerca da observância desse critério constante do precedente, não prevalecendo, de partida, o aumento praticado”, escreveu.
        Cabe recurso à deci…

Cirurgia para reconstrução mamária em vítima de câncer não é procedimento estético

A 5ª Câmara Cível do TJSC confirmou sentença que considerou reparatório - e não estético - procedimento cirúrgico para reconstrução mamária de mulher vítima de câncer no seio. A decisão determinou não só que o plano de saúde arque com os custos da operação, como também indenize a paciente em R$ 15 mil, pelos danos morais sofridos com a aflição diante da negativa de cobertura inicialmente sustentada pela paciente. O procedimento fora prescrito pelo médico da vítima com o objetivo de reparar ferimentos e melhorar o resultado de cirurgia realizada durante o tratamento contra o câncer de mama. 

Em recurso, a empresa argumentou que o ato cirúrgico tem fundamento estético e eletivo, não previsto na cobertura contratual e sem relação direta com o câncer de mama. O desembargador Jairo Fernandes Gonçalves, relator da matéria, considerou que a cirurgia tem sim finalidade reparadora, pois se trata da reconstrução de parte do corpo lesionada, em razão do câncer, situação prevista na cláusula do co…

Sessões de psicoterapia que ultrapassam cobertura de plano de saúde devem ser custeadas por coparticipação

É abusiva cláusula contratual ou ato de operadora de plano de saúde que interrompa tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Para o ministro Villas Bôas Cueva, a interrupção do tratamento, nesses casos, “se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada”. Esse foi o entendimento unânime da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que considerou que o número de consultas ou sessões anuais fixado pela ANS deve ser visto apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pelo plano de saúde. Entretanto, “para não haver o esvaziamento do tratamento da enfermidade mental, a quantidade que ultrapassar tais balizas deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação”, afirmou Villas Bôas Cueva, relator do recurso julgado. O cas…

Plano de saúde não terá de ressarcir cliente por gastos com medicamento importado sem registro na Anvisa

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou o entendimento, já consagrado na jurisprudência, sobre a impossibilidade de se obrigar uma operadora de plano de saúde privado a custear medicamentos importados sem registro nacional. Ao analisar mais um recurso sobre o tema, os ministros deram parcial provimento ao pedido da operadora para afastar da condenação a indenização por danos morais pelo não fornecimento do fármaco e o ressarcimento dos valores gastos pelo paciente até a data do registro do medicamento na Anvisa. No caso, o paciente necessitou do Avastin, que só teve o registro nacional deferido pela Anvisa em maio de 2005. Na visão do relator, ministro Villas Bôas Cueva, não era possível obrigar a operadora a custear um medicamento importado sem registro na Anvisa, situação que perdurou do início do tratamento, em 2004, até o deferimento do registro. “Assim, após o registro, a operadora de plano de saúde não poderia recusar o tratamento com o fármaco indicado…

Justiça condena Sul America Saúde a reembolsar cliente por tratamento pelo método Therasuit

Os desembargadores da 25ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro (TJRJ) condenaram a Sul América Companhia de Seguro Saúde a reembolsar integralmente o  valor  dos pagamentos efetuados por Vania Dias para os tratamentos fisioterápicos de sua filha, Sophia Dias, através dos métodos “Therasuit intensivo”, equoterapia e hidroterapia.  A empresa de saúde havia negado o reembolso sob a alegação de que o tratamento não está entre os procedimentos obrigatórios autorizados pela Agência Nacional de Saúde.
Os magistrados acompanharam, por unanimidade, o voto do relator, desembargador Werson Rêgo, que ressaltou que a fisioterapia está prevista na cobertura obrigatória, de acordo com Resolução da Agência Nacional de Saúde (ANS).
O rol de cobertura mínima obrigatória (Resolução Normativa ANS nº 387/2015) contempla previsão de cobertura obrigatória para fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Do mesmo modo, havendo cobertura contratual para fisioterapia, nada jus…

TRF3 suspende decisão que determinava a planos de saúde oferecer cobertura ilimitada para psicoterapia

Para desembargador federal, não limitar atendimento poderia causar dano irreparável com impacto econômico a ser suportado pelos usuários de planos de saúde
Para não onerar ainda mais os usuários com o reajuste das mensalidades, os planos de saúde devem limitar a 18 o número de sessões de psicoterapia, como está previsto na Resolução 387/2015 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Este foi o entendimento do desembargador federal Marcelo Saraiva, da Quarta Turma do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF3), que concedeu efeito suspensivo contra a decisão de primeira instância que permitia o número ilimitado do serviço.
A suspensão vale até o julgamento do recurso de apelação pelo Tribunal. Para o magistrado, o tratamento, ainda que de forma restrita, está sendo prestado pelos planos de saúde e os reflexos econômicos da medida, a não limitação das sessões, seriam irreversíveis.
Verifica-se a presença de risco de dano irreparável, diante do impacto econômico a ser suportado …

Operadora de plano de saúde deve custear exame

Procedimento não estaria previsto no rol da ANS.         O juiz José Wilson Gonçalves, da 5ª Vara Cível de Santos, concedeu liminar determinando que operadora de plano de saúde custeie a realização de exame em menor portadora de doença grave.
        A ação foi ajuizada em razão da negativa de cobertura do referido exame pela empresa, que justificou a recusa no fato de o procedimento não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
        Ao julgar o pedido, o magistrado considerou a gravidade da doença e a necessidade de realização do exame para um correto diagnóstico. “O perigo de dano é evidente, diante do quadro de saúde da autora. Aguardar sentença, ou pior, trânsito em julgado, implicaria negar a própria tutela, decretar a inutilidade do serviço judicial chamado processo.” Foi fixado prazo de dez dias corridos para a realização do procedimento, sob pena de multa diária de R$ 5 mil, até o limite de R$ 500 mil.
        Processo nº 1023620-94.2017.8.26.0562
FON…

STJ mantém indenização a paciente que ficou em estado vegetativo após anestesia

Por unanimidade, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu manter a condenação do Hospital Santa Lúcia, em Brasília, do plano de saúde Cassi e de dois anestesistas ao pagamento solidário de pensão vitalícia e de indenização por danos morais a uma paciente que ficou em estado vegetativo após receber anestesia em procedimento cirúrgico. A indenização também foi estendida às filhas da paciente. Na ação de reparação por danos materiais, as filhas da paciente afirmaram que ela foi atendida de forma negligente após ter sido internada para tratamento de apendicite aguda. Segundo a família, em virtude de complicações geradas pela anestesia, ela sofreu depressão respiratória seguida de parada cardiorrespiratória – eventos que a deixaram em estado vegetativo. Em primeira instância, o juiz condenou de forma solidária o hospital, os médicos anestesistas e o plano de saúde a pagar R$ 80 mil por danos morais à paciente e R$ 30 mil por danos morais a cada filha, além de uma pen…

Em caso de mudança de plano de saúde, tenho que cumprir nova carência?

Toda vez que se contrata um plano de saúde, o beneficiário deve cumprir o que se chama de período de carência. Neste período, somente situações de emergência e urgência serão cobertos, devendo o beneficiário cumprir um prazo mínimo de contrato para ter o uso pleno dos benefícios do plano. Em caso de mudança de plano de saúde, o beneficiário pode fazer uso da portabilidade, o que evita novo cumprimento de prazo de carência. A ANS já divulgou entendimento sobre carência para consumidores que trocam de plano de saúde na mesma operadora. A Súmula Normativa nº 21, publicada pela A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), esclarece que devem ser considerados todos os prazos de carência já cumpridos pelos beneficiários que desejarem ingressar em um plano de categoria superior dentro da mesma operadora. A Agência ressalta que os prazos de carência já cumpridos não podem ser “recontados”, ou impostos novamente ao beneficiário no novo plano de saúde. Apenas pode ser exigido novo prazo de ca…

Hospital universitário é condenado a indenizar por erro médico

Indenização foi fixada em R$ 50 mil. A 12ª Câmara Extraordinária de Direito Público do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve sentença da 2ª Vara da Fazenda Pública de Campinas que condenou hospital universitário a indenizar paciente por erro médico. O valor da indenização foi fixado em R$ 50 mil a títulos de danos morais e estéticos.
Consta dos autos que a paciente foi submetida a procedimento cirúrgico para tratamento de catarata, mas teve que remover o globo ocular direito em razão de infecção decorrente de problemas ocorridos durante a cirurgia.
Ao julgar o recurso, o desembargador Eutálio Porto afirmou que houve evidente falha na prestação do serviço por parte do hospital, o que impõe a manutenção da sentença, que determinou ainda o fornecimento de prótese ocular à paciente. “Assim, havendo falha na prestação do serviço público, posto que o fato ensejador da remoção do globo ocular foi uma infecção hospitalar, resta evidente a responsabilidade objetiva do Estado."
O julgament…

Plano de saúde deve indenizar e garantir sobrevida a paciente com tumor raro

A 3ª Câmara Civil do TJSC manteve sentença que condenou plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, fixada no valor de R$ 20 mil, por negar medicamentos prescritos por médico à mulher, diagnosticada com tumor raro, sob o argumento de que a medicação possuía caráter experimental. Ela também requereu, na ocasião, antecipação de tutela para a empresa possibilitar seu tratamento, sob pena de multa diária. Em 2012, a paciente submeteu-se a sessões de quimioterapia assistidas pelo referido plano, mas ainda assim recebeu novo diagnóstico de carcinoma epitelial-mioepitelial com metástase. Em resumo,  acabou sem outra alternativa de tratamento. Segundo os autos, contudo, diante da impossibilidade de cura, o tratamento prescrito, ainda que experimental, era o único capaz de garantir-lhe sobrevida com melhor qualidade. Em recurso, a empresa disse que não existe cobertura para o tratamento experimental e, se a autora tem a intenção de obter atendimento não previsto no contrato, de…

TRF4 confirma custeio pelo SUS de canabidiol à criança com doença neurológica grave

O Tribunal Regional Federal da 4ª Região (TRF4) confirmou liminar que determina à União, ao estado de Santa Catarina e ao município de Blumenau, o fornecimento, por meio do Sistema Único de Saúde (SUS), do medicamento canabidiol, substância encontrada na maconha, para uma criança portadora de Síndrome de Aicardi. A decisão foi julgada na última semana pela 4ª Turma. A Síndrome de Aicardi provoca epilepsias constantes e de difícil controle. A mãe relata que a menina de apenas quatro anos, na época, tinha de 6 a 10 convulsões por dia, dormindo ou acordada. Com os tratamentos fornecidos pelo SUS não surgindo efeito no controle da doença, a família da menina tomou conhecimento do tratamento à base de canabidiol. O ofício que garante o direito da criança de adquirir legalmente o medicamento já foi expedido pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). No entanto, o custo do fármaco é muito alto para a renda da família. A menina, representada pela mãe, ajuizou ação solicitando an…

Planos de saúde não podem limitar sessões de psicoterapia

Reportagem de Camila Boehm, repórter da Agência Brasil e publicada no site Diário da Manhã, informa que decisão da 25a. Vara da Justiça Federal da Seção Judiciária da Capital do Estado de São Paulo anulou parte de decisão da ANS que limitava o número de sessões de psicoterapia a 18 atendimentos por ano.
A Justiça Federal determinou que os planos de saúde em todo o Brasil disponibilizem número ilimitado de sessões de psicoterapia para seus clientes após ação do Ministério Público Federal em São Paulo (MPF). A decisão anula parte da Resolução 387/2015 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelecia a obrigatoriedade dos convênios de arcar com 18 atendimentos por ano para tratamento de síndromes e transtornos psicológicos. A sentença foi proferida em 10 de maio, mas o MPF só foi notificado de seu teor na última semana de junho.
Foram acolhidos os argumentos do MPF que argumentou que a norma editada pelo órgão violaria tanto a Constituição Federal quanto as leis que regu…

Cooperativas Unimed têm responsabilidade solidária por exame negado indevidamente

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), por unanimidade, negou provimento a recurso em que a Unimed Fortaleza alegava ser parte ilegítima para figurar no polo passivo de ação movida por usuária de plano de saúde da Unimed Belém. Mesmo com plano de cobertura nacional, a consumidora teve pedido de exame negado em Fortaleza. O relator, ministro Villas Bôas Cueva, afirmou que, na publicidade feita pela Unimed em seu site, é transmitida ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas. “Logo, deve haver responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência)”, frisou o ministro. Villas Bôas Cueva destacou que as unid…

Plano de saúde é multado por negar tratamento de endometriose

O plano de saúde Hospitalar, de Londrina (PR), terá que pagar multa de mais de R$ 52 mil à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por negar tratamento de endometriose à beneficiária. A sentença foi confirmada pelo Tribunal Regional Federal da 4ª Região (TRF4) na última semana. 

Em 2013, a associada pediu a liberação do procedimento de endometriose por videolaparoscopia, mas teve a solicitação negada. Ela então fez uma reclamação junto à ANS, que instaurou processo administrativo e impôs a multa ao plano de saúde. 

O Hospitalar ajuizou ação pedindo a anulação da multa. A empresa alega que o pedido foi negado porque a técnica por vídeo não está prevista pela ANS, mas que autorizou o procedimento pelo método convencional. 

A ação foi julgada improcedente pela Justiça Federal de Londrina e a operadora recorreu ao tribunal. 

O relator do caso, desembargador federal Luís Alberto d'Azevedo Aurvalle, confirmou a aplicação da multa, sustentando que a empresa não comprovou sua função assis…

Repetitivo sobre remédios não contemplados pelo SUS: juiz deverá analisar pedidos urgentes

A Primeira Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu nesta quarta-feira (24) que a suspensão nacional dos processos que discutem o fornecimento, pelo poder público, de medicamentos não incluídos em lista do Sistema Único de Saúde (SUS) não impede os juízes de apreciar demandas consideradas urgentes, a exemplo de pedidos de liminar. A suspensão dos processos foi determinada em razão da afetação de recurso especial para julgamento como repetitivo (tema 106). A decisão do colegiado sobre os casos urgentes foi estabelecida após análise de questão de ordem apresentada pelo relator do recurso representativo da controvérsia, ministro Benedito Gonçalves. No mesmo julgamento, a seção decidiu restringir a tese submetida à apreciação, que passa a ter a seguinte descrição: “Obrigatoriedade do poder público de fornecer medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS.” Medidas cautelares O ministro Benedito Gonçalves esclareceu que, apesar de o artigo 1.037, inciso II, do Código d…