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Mostrando postagens de 2018

Reajuste em contratos coletivos de plano de saúde com menos de 30 beneficiários deve seguir regime de agrupamento contratual

As operadoras de planos de saúde privados devem calcular o percentual de reajuste anual de seus contratos coletivos empresariais com menos de 30 beneficiários com base no agrupamento desses contratos e na distribuição do reajuste para todos eles. Esse foi o entendimento da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao julgar recurso especial interposto por segurado que questionou o reajuste de 164,91% em seu contrato de plano de saúde após alteração de faixa etária. Na petição inicial, o segurado relatou que possuía um plano de saúde coletivo empresarial, em que eram beneficiários ele, como representante legal da empresa, sua esposa e as três filhas. Disse que, após dois dos beneficiários completarem 60 anos, foi surpreendido com um aumento que considerou abusivo, discriminatório e fora dos padrões de aumentos anuais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Características híbridas Em seu voto, o relator do recurso especial, ministro Villas Bôas Cueva, destacou a impo…

Plano de saúde indenizará paciente por não autorizar cirurgia

Procedimento emergencial era único meio de cura.
        A1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou empresa de plano de saúde a custear cirurgia de paciente, incluindo materiais indicados pelos médicos, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20 mil. A decisão de primeiro grau havia determinado que o plano de saúde arcasse com os custos da cirurgia, mas a indenização fora negada.
        O autor, então, recorreu ao TJSP pedindo a reparação por danos morais, sob o argumento de que recusa causou enorme agonia, uma vez que o procedimento para tratamento de tumor cerebral era o único meio de obter a cura. O plano de saúde, por sua vez, alegou que acabou autorizando a cirurgia antes mesmo de ser intimada no processo.
        Para o desembargador Rui Cascaldi, relator da apelação, a empresa deveria ter atendido o pedido de imediato, por se tratar de procedimento de urgência. “O atendimento dias depois autoriza a presunção de que houve re…

Reconhecido dano moral a paciente que não foi avisado do descredenciamento de hospital onde fazia hemodiálise

Por unanimidade de votos, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconheceu dano moral sofrido por um paciente em razão da falta de comunicação prévia sobre o descadastramento, pelo plano de saúde, do hospital onde ele fazia tratamento contínuo por hemodiálise. De acordo com o processo, o paciente, portador de doença renal crônica e inscrito na lista de espera de transplante, tinha de passar por hemodiálise três vezes por semana, das 7h às 10h, procedimento que era realizado naquele hospital desde 2010. Cerca de quatro anos depois, o plano de saúde descredenciou o hospital sem observar o disposto no artigo 17 da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98). O dispositivo estabelece ser indispensável a notificação dos consumidores com antecedência mínima de 30 dias, a contratação de novo prestador de serviço de saúde equivalente ao descredenciado e a comunicação à Agência Nacional de Saúde. Fragilidade Embora a jurisprudência do STJ entenda que o descumprimento contratual, em…

Previsão contratual de coparticipação sobre valor de próteses cirúrgicas não é abusiva

Respeitados o direito à informação e a necessidade de previsão clara no contrato de plano de saúde, não configura abuso a exigência de coparticipação financeira do usuário na aquisição de próteses, órteses e materiais especiais utilizados em procedimentos cirúrgicos.  Com base nesse entendimento, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reformou decisão da Justiça do Rio Grande do Sul que havia declarado nula cláusula contratual de coparticipação e determinado o reembolso, em benefício da paciente, de valores relativos a prótese e materiais utilizados em cirurgia para tratamento de estenose aórtica reumática. “Ao contrário do consignado pelo acórdão recorrido, não há abusividade na cobrança de coparticipação em procedimentos médico-hospitalares, quando há expressa e clara previsão contratual, com financiamento parcial pelo usuário e sem restrição de acesso ao serviço de saúde”, apontou a relatora do recurso especial, ministra Nancy Andrighi. De acordo com a paciente, a …

Suspensas ações que discutem fornecimento de remédio importado não registrado na Anvisa

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ)determinou a suspensão do andamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem sobre a obrigatoriedade do fornecimento, pelos planos de saúde, de medicamentos importados não registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). A medida se estende a todos os processos que tramitam no território nacional (artigo 1.037, II, do Código de Processo Civil), excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos. A decisão de suspender os processos decorre da afetação do assunto para julgamento pelo regime dos recursos repetitivos. Por proposta do ministro Moura Ribeiro, a seção selecionou dois recursos para serem julgados como representativos da controvérsia, cujo tema foi cadastrado com o número 990 no sistema de repetitivos do STJ. Foram afetados os Recursos Especiais 1.726.563 e 1.712.163. A suspensão vale até o julgamento dos recursos e a definição da tese pel…

Cabe à Justiça comum analisar permanência em plano de saúde coletivo de autogestão oferecido por ex-empregadora

É de competência da Justiça comum estadual o julgamento de ações que discutem o direito de ex-empregado, aposentado ou demitido sem justa causa, de permanecer em plano de saúde coletivo oferecido pela empresa empregadora aos trabalhadores ativos, na modalidade de autogestão. O entendimento foi fixado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao analisar recurso especial que discutia a Justiça competente – se a comum ou a trabalhista – para julgar a validade de decisão de empresa empregadora que, na qualidade de operadora de plano de saúde de autogestão destinado ao pessoal ativo, negou pedido de permanência feito por um ex-empregado. “A Justiça competente para o exame e julgamento de feito (fundado nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98) que discute direitos de ex-empregado aposentado ou demitido sem justa causa de permanecer em plano de saúde coletivo oferecido pela própria empresa empregadora aos trabalhadores ativos, na modalidade de autogestão, é a Justiça comum esta…

Plano não terá de pagar indenização por não fornecer medicamento que só foi registrado após morte de paciente

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) julgou improcedente o pedido de indenização em favor do espólio de uma beneficiária do plano de saúde da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi) que faleceu enquanto tentava obter medicamento para tratamento de câncer. Narram os autos que a beneficiária lutava contra um tipo grave da doença em estágio avançado. Seu médico indicou o medicamento regorafenibe, porém a Cassi negou-se a fornecê-lo sob a alegação de que não tinha cobertura contratual, além de não possuir o registro na Anvisa. Óbito e registro A beneficiária ajuizou ação de obrigação de fazer com antecipação de tutela, cumulada com indenização por danos morais, pedindo que fosse determinado ao plano de saúde o fornecimento imediato do produto quimioterápico. No decorrer da ação, ela morreu, e só depois disso o medicamento foi registrado pela Anvisa. Ainda antes do óbito, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro decidiu que a Cassi deveria custear o …

Recursos discutem manutenção de ex-empregado em plano de saúde coletivo custeado exclusivamente pela empregadora

O ministro do Superior Tribunal de Justiça (STJ) Villas Bôas Cueva determinou, mediante autorização prévia da Segunda Seção, a afetação dos Recursos Especiais 1.680.318 e 1.708.104 para julgamento sob o rito dos recursos repetitivos. Cadastrada no sistema de repetitivos do tribunal como Tema 989, a controvérsia jurídica dos recursos está em “definir se o ex-empregado aposentado ou demitido sem justa causa faz jus à manutenção no plano de saúde coletivo empresarial quando, na atividade, a contribuição foi suportada apenas pela empresa empregadora”. Até o julgamento e a definição da tese pela Segunda Seção, foi determinada a suspensão do trâmite de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem sobre a mesma controvérsia em todo o território nacional, excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos. Recursos repetitivos O novo Código de Processo Civil (CPC/2015) regula no artigo 1.036 e seguintes o julgamento por amostragem,…

Cassi deve pagar indenização de R$ 10 mil por negar exames a paciente

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) confirmou decisão da Justiça de Santa Catarina que fixou indenização por danos morais de R$ 10 mil contra a Caixa de Funcionários do Banco do Brasil (Cassi) devido à negativa de cobertura de exames clínicos a beneficiário do plano de saúde. Ao STJ, a Cassi alegou a impossibilidade de aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) a plano administrado por entidade de autogestão, mas o colegiado concluiu que o julgamento do Tribunal de Justiça de Santa Catarina (TJSC) não teve como base apenas as normas da lei de proteção ao consumidor, mas sim disposições do Código Civil que impedem que o plano de saúde aplique restrições não previstas no contrato de prestação de serviços.  “A avaliação acerca da abusividade da conduta da recorrente ao negar o tratamento prescrito pelo médico do usuário efetivamente atrai a incidência do disposto no artigo 423 do Código Civil, pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas…

Negar cirurgia bariátrica para quem sofre de obesidade mórbida fragiliza paciente

A 6ª Câmara Civil do TJ manteve sentença que condenou plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 8 mil, em favor de mulher que teve pedido de cobertura para cirurgia bariátrica recusado sob o argumento de que ela não se submeteu a tratamentos alternativos previstos pela Agência Nacional de Saúde (ANS). 

A autora demonstrou nos autos ser portadora de obesidade mórbida e que, em decorrência disso, desenvolveu uma série de outras doenças como dor lombar, artrose primária das articulações e dor articular, com recomendação de médico especialista para a realização do procedimento cirúrgico como forma de salvaguardar sua vida. Em recurso, a empresa defendeu a legalidade da negativa de cobertura e explicou que o pleito da paciente não possuía respaldo legal, normativo ou contratual. 

Disse que a autora não comprovou acompanhamento médico pelo prazo mínimo de dois anos, nem a submissão a tratamentos alternativos de perda de peso exigidos pela ANS. Para a desembar…

União não pode ser obrigada a fornecer medicação quando existem alternativas disponíveis no SUS

A União não é obrigada a fornecer medicamentos que não possuem indicação de vantagem terapêutica em relação aos tratamentos já disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS). Com esse entendimento, a 3ª Turma do Tribunal Regional Federal da 4ª Região (TRF4) manteve, nesta semana, suspensa liminar da 1ª Vara Federal de Erechim (RS) que determinava o fornecimento de um medicamento não fornecido pela rede pública para uma mulher que sofre de angioderma. 

A doença é hereditária e ocorre no sistema imunológico, causando edemas (inchaços) e afetando as extremidades, a face e as vias aéreas. A autora, que é auxiliar de serviços gerais, ajuizou a ação em 2016, requerendo que a União e o Estado do Rio Grande do Sul custeassem um novo tratamento, feito por meio de dois remédios não disponíveis na Saúde Pública. Ela alegou que a medicação que toma atualmente não estaria surtindo efeito e que ela não tem como arcar com a terapia alternativa. 

A Justiça Federal de Erechim (RS) concedeu parcialmente a t…

STF decide que regulamentação dos planos de saúde não atinge contratos celebrados antes da Lei 9.656/1998

Ação proposta pela Confederação Nacional de Saúde questionava a constitucionalidade de vários dispositivos da Lei dos Planos de Saúde.

O Plenário do Supremo Tribunal Federal (STF) julgou parcialmente procedente a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 1931, que questiona a Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde). Por unanimidade dos votos, a Corte considerou válida a maioria dos dispositivos, mas entendeu que os contratos celebrados antes da vigência da norma não podem ser atingidos pela regulamentação dos planos de saúde. Na sessão desta quarta-feira (7), o Tribunal confirmou liminar concedida em parte anteriormente pelo Plenário e acompanhou integralmente o voto do relator, ministro Marco Aurélio. A ação, proposta pela Confederação Nacional de Saúde - Hospitais, Estabelecimentos e Serviços (CNS), questionava a constitucionalidade de vários dispositivos da lei, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e da medida provisória (MP) que a alterou. Direito a…

Lei de MS que obriga operadoras a informarem razão de negativa de tratamento médico é constitucional

O legislador estadual exerceu competência legislativa rigorosamente nos termos da Constituição e do Código de Defesa do Consumidor. A lei impugnada se voltou à proteção do consumidor", ressaltou a relatora, ministra Cármen Lúcia.

Por unanimidade, o Supremo Tribunal Federal (STF) julgou improcedente, na sessão extraordinária na manhã desta quarta-feira (7),  a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 4512, ajuizada pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) contra a Lei 3.885/2010, do Mato Grosso do Sul, que obriga as operadoras de planos de saúde atuantes no estado a fornecer ao consumidor informações com o motivo da negativa de custeio de assistência médica de qualquer natureza, entre outros documentos. A entidade alegava que a norma usurpa a competência privativa federal para legislar sobre direito civil, comercial e política de seguros, impondo obrigações na prestação da assistência médico-hospitalar, que é regida por contratos de natureza privada. N…

Hospital e médico são responsabilizados por gaze esquecida dentro de paciente

Indenização foi fixada em R$ 73 mil.
        A 30ª Câmara Extraordinária de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve condenação de um hospital e de um médico ao pagamento de indenização para paciente que teve uma gaze esquecida no abdômen após cesárea. Foi fixado o pagamento de R$ 30 mil pelos danos estéticos e morais e R$ 43 mil pelos danos materiais referentes à cirurgia para reparação abdominal.
        De acordo com a decisão, algum tempo após a cesárea a paciente passou a sentir dores, ter sangramentos e perda de peso. Foi submetida a uma tomografia, sendo constatado o esquecimento da gaze. Na cirurgia para reparação foi necessária retirada de parte de seu intestino grosso, fino e apêndice.
        Em seu recurso, o médico alegou que no ato do checklist da cirurgia não estava atuando em conjunto com o instrumentador. Afirmou que o cirurgião aguarda a conferência dos materiais para, depois, realizar os procedimentos de fechamento do abdômen com auxílio de médico au…